Leggete il seguente caso e ipotizzate gli accertamenti da seguire.


A. G., 57 anni, di sesso maschile.
Coniugato, 2 figli in apparente buona salute, laureato, insegnante, fumatore (5-10 sigarette al giorno da 30 anni).
In anamnesi: sottoposto 30 anni fa ad appendicectomia e 15 anni fa a colecistectomia. Nessuna altra patologia in atto.


Il Paziente giunge in ambulatorio perché da alcuni anni riferisce l’insorgenza di alcuni disturbi nella minzione, peggiorati improvvisamente negli ultimi mesi. In particolare il paziente attualmente riporta la necessità di urinare 2-3 volte per notte, la presenza di un senso di incompleto svuotamento vescicale e la necessità di urinare 3-4 volte in meno di due ore la mattina per vuotare completamente la vescica.
Quantificando i sintomi del paziente (Low Urinary Tract Symptoms, LUTS) mediante un questionario sintomatologico appositamente validato (I-PSS), il paziente era classificabile come un paziente con disturbi moderati (I-PSS 11). Intervistato anche nell’ambito della sfera sessuale con un questionario validato (International Index of Erectile Function – IIEF-5), non riferiva problematiche legate alle erezioni (IIEF-5: 24 punti).


Il paziente aveva eseguito di recente i seguenti accertamenti:
- Es. urine: nella norma
- PSA: 4.3 ng/ml, rapporto PSA libero/PSA totale 13%
- Ecografia addomino-pelvica: reni e vie escretrici nella norma, vescica nei limiti, prostata di 47 cc, residuo postminzionale di 23 cc.
- Uroflussometria: Volume 365 ml, Qmax 13 ml/s, curva a campana con allungamento della fase discendente

All’esame obiettivo l’ipogastrio era libero, i genitali esterni nella norma, All’esplorazione rettale, la prostata risultava di circa 40 grammi, fibroparenchimatosa, liscia, bilobata, a margini netti, regolare.
Consigliate al paziente la biopsia alla prostata.


L’urologo ha indicato l’esecuzione di una biopsia della prostata. Circa 2 settimane dopo il paziente veniva sottoposto a biopsia prostatica con 14 prelievi (doppio sestante in ghiandola periferica, 1 prelievo per lato in zona di transizione).
All’esame istologico veniva documentata la presenza di un adenocarcinoma della prostata Gleason primario 3, secondario 3, in 3 prelievi a destra (apice, intermedio ed intermedio laterale destro) in percentuali comprese tra il 20 e il 60% dei tre frustoli. Nei restanti 11 prelievi non si repertavano alterazioni di rilievo.


Il paziente veniva quindi convocato per un colloquio informativo per conoscere i rischi e i benefici delle possibili alternative terapeutiche (vigile attesa, prostatectomia radicale, radioterapia conformazionale + ormonoterapia). In particolare,veniva precisato dall’urologo che la vigile attesa può essere un atteggiamento poco rassicurante per il tipo di patologia e necessita di continui accertamenti, anche invasivi (come la ripetizione delle biopsie); la radio-ormonoterapia presenta un rischio di complicanze, in particolare impotenza e incontinenza, simile alla prostatectomia radicale, con lo svantaggio di precludere la possibilità di eseguire una terapia chirurgica di salvataggio nel caso di fallimenti terapeutici; al contrario, la prostatectomia radicale, pur presentando un certo rischio di impotenza e un basso rischio di incontinenza, risulta una terapia ad elevata probabilità di successo, permettendo comunque l’esecuzione di una radioterapia di salvataggio nel caso di fallimento terapeutico. Inoltre, dopo l’intervento chirurgico è possibile disporre del pezzo operatorio e quindi definire con esattezza l’estensione della malattia.
Il paziente, quindi, sceglieva di essere sottoposto a prostatectomia radicale robot-assistita.
L’intervento, effettuato con tecnica nerve-sparing intrafasciale bilaterale, è durato 135 minuti, le perdite ematiche sono state di 250 cc e non è stato necessario eseguire delle emotrasfusioni. Il paziente si è alzato il pomeriggio dell’intervento e si è alimentato la mattina dopo. Il drenaggio è stato rimosso in 1° giornata, il catetere vescicale in 4° giornata dopo l’esecuzione di una cistografia che ha documentato la perfetta tenuta dell’anastomosi. Alle successive minzioni il paziente dimostrava una continenza pressoché perfetta. In 5° giornata il paziente è stato dimesso con l’indicazione ad eseguire una riabilitazione farmacologica dei corpi cavernosi nei successivi 3 mesi.

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Domanda:
Qual è la probabilità che il nostro paziente abbia delle erezioni spontanee ad 1 anno di distanza dall’intervento?

Bibliografia
Ficarra V, Cavalleri S, Novara G, Aragona M, Artibani W Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review. Eur Urol. 2007 Jan;51(1):45-55