II decadimento cognitivo in genere e la malattia di Alzheimer in particolare è una vera e propria emergenza medico-sociale che interessa il 90% della popolazione ospite delle residenze per anziani e il 50% dei soggetti anziani in generale. I processi biologici correlati all'invecchiamento sono ancora largamente sconosciuti: se alcuni vedono l'invecchiamento come il risultato di una serie di anomale modificazioni del patrimonio cromosomico, altri ritengono invece possa rappresentare una tappa del normale processo di sviluppo che prevede I'attivazione del programma genetico della senescenza.

La progressiva riduzione del numero delle cellule nervose caratterizza il "normale" invecchiamento cerebrale mentre una riduzione abnorme e selettiva di determinate popolazioni neuronali determina la comparsa di molte malattie neurologiche degenerative, tra cui la demenza. E' quindi logico che notevoli sforzi siano stati intrapresi per differenziare i fisiologici processi involutivi atrofici dai cambiamenti strutturali e metabolici propri delle forme di demenza e che notevole messe di lavori si indirizzino al possibile rilievo delle anomalie insorgenti prima dello sviluppo di malattia.
La demenza è sempre curabile anche se, nella maggior parte dei casi purtroppo, non sempre guaribile. Nel 75% dei casi, le demenze sono di tipo degenerativo e in questo caso la terapia può rallentare al meglio l'inesorabile progressione della malattia. Nel 15% dei casi sono di tipo vascolare, dove l'intervento medico sortisce risultati più consistenti mentre nel restante 10% dei casi sono secondarie a cause note potenzialmente trattabili e guaribili. Tra queste ultime rientrano sicuramente i non infrequenti casi di idrocefalo idiopatico dell'anziano cosiddetto "normoteso". Le indagini neuroradiologiche sono ormai pienamente affermate come le metodiche strumentali atte a distinguere - in ausilio alla clinica - le varie forme di demenza riconoscendo le forme vascolari, individuando l'etiologia in quelle secondarie e analizzando i pattern di atrofia in quelle degenerative. Se la TC può essere considerata sufficiente per un primo inquadramento delle varie forme di demenza, è ormai pienamente condiviso che il successivo ricorso alla RM è di fondamentale apporto consentendo di:
- evidenziare e valutare precisamente il "carico vascolare" nelle forme di demenza vascolare;
- inquadrare più precisamente le forme secondarie, specialmente quelle più rare (ad esempio; siderosi idiopatica del SNC, encefalopatia di Wernicke, ecc.); in questo ambito in particolare l'idrocefalo normoteso trae vantaggio dai rilievi morfologici di marcata dilatazione ventricolare con scarsa evidenza dei solchi corticali e presenza di "vuoto di segnale" a livello dell' Acquedotto di Silvio per ipercinesia liquorale, meglio analizzabile con cine-RM;
- analizzare i pattern di atrofia nelle demenze degenerative ed in particolare a livello temporo-mesiale nella malattia di Alzheimer, consentendo anche misuraziom volumetriche delle strutture ippocampali, principale "target" di malattia.

Recentemente, I'evoluzione tecnologica degli scanner di RM e TC, ha consentito di ottenere modelli tridimensionali del cervello di finezza anatomica eccezionale, tale da svelare anche lievi modificazioni strutturali atrofiche del parenchima. Poiché le malattie neurodegenerative possono colpire regioni cerebrali diverse, è diventato possibile riconoscere il profilo di atrofia specifico di una specifica malattia. Questo approccio di inclusione è molto piu largamente informativo di quello di esclusione, che fornisce informazioni diagnostiche positive in una piccola minoranza di casi.

I deficit perfusionali-metabolici focali, sono elementi utili per la conferma del sospetto diagnostico di alcune forme di demenza neurodegenerativa caratterizzate da un danno localizzato ad aree cerebrali specifiche, come la degenerazone lobare fronto-temporale nelle sue varianti di afasia progressiva (danno temporale anteriore sinistro), demenza semantica (danno temporale posteriore sinistro) e demenza frontale (danno fronto-polare).

La diagnosi differenziale delle demenze segue un percorso non significativamente diverso da quello della maggior parte delle altre malattie, che consiste nella raccolta di informazioni (anamnestiche, cliniche e strumentali) che aumentano progressivamente la probabilità di una diagnosi diminuendo contemporaneamente la probabilità di altre diagnosi concorrenti. La raccolta delle informazioni si ferma quando il medico ritiene di aver superato una soglia critica di certezza che gli permette di formulare la diagnosi con il maggior grado di accuratezza possibile.
Poichè la malattia di Alzheimer è la causa più frequente di decadimento cognitivo nelle persone che si presentano ai centri specializzati nella cura dei disturbi cognitivi, la probabilità a priori per malattia di Alzheimer di un dato paziente che si presenta per disturbi cognitivi è la più alta. Questa probabilità a priori viene però rapidamente modulata non appena vengono raccolte le prime informazioni anamnestiche. Se, ad esempio, apprendiamo che I'esordio dei sintomi è stato con un disturbo del linguaggio, la probabilità che il paziente sia affetto da una malattia di Alzheimer diminuisce, mentre aumenta la probabilità che sia affetto da una degenerazione lobare fronto-temporale tipo afasia progressiva. Se invece il paziente ha 65 anni e non ha fattori di rischio cerebrovascolari, la probabilità di una degenerazione lobare fronto-temporale aumenta ulteriormente. Se poi sia Panamnesi che la batteria neuropsicologica indicano un risparmio dell'apprendimento, la probabilità di questa condizione aumenterà ancora, fino alla verifica della presenza di atrofia corticale frontale alla RM e ipoperfusione anteriore alla SPECT. A questo punto la diagnosi di demenza fronto-temporale tipo afasia progressiva sarà sufficiente da poter formulare la diagnosi clinica e comunicarla al paziente.
Per quanto riguarda la malattia di Alzheimer, i criteri diagnostici sino ad ora utilizzati (NINCDS-ADRDA) sono stati sviluppati nel 1984 e permettono di riconoscere la malattia non prima di quando già si sia verificata la perdita dell'autonomia nelle attività quotidiane.
I criteri NINCDS-ADRDA sono essenzialmente clinici, non assumono alcuna eziologia specifica e non richiedono indagini strumentali sofisticate. In oltre 20 anni di utilizzo, hanno permesso di riconoscere e diagnosticare i malati di Alzheimer, approfondire la fisiopatologia della malattia, identificare nell'accumulo di beta amiloide la probabile causa eziologica, aumentare la consapevolezza sociale e intraprendere lo sviluppo dei farmaci anti-amiloide (attualmente in fase III).
Sulla prestigiosa rivista Lancet Neurology è stata recentemente pubblicata la proposta per Nuovi Criteri Diagnostici per la malattia di Alzheimer, sviluppati da un team internazionale guidato da Bruno Dubois dell'Hôpital Pitié-Salpêtrière di Parigi. La novità dei Nuovi Criteri, consiste nella possibilità di diagnosticare la malattia in una fase precocissima, quella del lieve e isolato disturbo di memoria o mild cognitive inpairment, con un serie di innovative indagini diagnostice rappresentate dalla RM (rilievo di atrofta temporo-mesiale), dalla SPECT o PET (ipo-metabolismo temporo-parietale) e dalle analisi bio-chimiche del liquor.
La proposta dei Nuovi Criteri permetterebbe di identificare la malattia in un momento più precoce nella sua storia naturale, nel quale sarebbe trattabile con dei farmaci anti-amiloide che potranno nel prossimo futuro trasformare radicalmente la cura della malattia attualmente basata su farmaci che, influenzando i livelli dei neuro-trasmettitori acetilcolina e glutammato, consentono solo un modesto miglioramento della sintomatologia associate ad un certo rallentamento della perdita delle funzioni cognitive.
I Nuovi Criteri impongono un radicale ripensamento del concetto stesso di malattia di Alzheimer. I tre marcatori di atrofia, ipometabolismo e anomalie liquorali puntano implicitamente a beta amiloide come causa eziologica. Recentemente è stato sviluppato un nuovo biomarcatore denominate PIB (Pittsburgh Compound B) derivato da una modificazione del colorante istologico per la beta amiloide Thioflavma T: questo tracciante PET consente dope una breve scansione di 30 minuti di visualizzare la deposizione patologica della beta amiloide. Questo composto, la cui scoperta si sta rivelando una delle piu importanti degli ultimi dieci anni nel campo della malattia di Alzheimer, potrà consentire una diagnosi precoce, fino allo stadio asintomatico di malattia. Si apre quindi una nuova era nosografica diagnostica per il riconoscimento della malattia anche in totale assenza di sintomi clinici ed infine terapeutica con I'utilizzo dei farmaci anti-amiloide.

Dr. Beltramello Alberto - Direttore Neuroradiologia Ospedale Maggiore Borgo Trento di Verona.