Cardiochirurgia - ab medica

Le patologie legate a problemi cardiologici dell’età evolutiva possono essere diagnosticate addirittura in fase prenatale, e trattate con sistemi non invasivi che permettono di chiudere i difetti interatriali per via percutanea senza ricorrere alla chirurgia invasiva.

Il primo stimolatore cardiaco è stato impiantato in Svezia nel 1958. Arne Larsson, un paziente svedese, venne trattato, per una gravissima malattia del sistema di conduzione elettrica del cuore con un pacemaker rudimentale e sperimentale che aveva una larghezza di 10 centimetri e un peso di 250 grammi. L’apparecchio venne posizionato nell’addome a causa dell’ingombro; funzionò correttamente per sole otto ore perché l'acido di una delle batterie comincio' a fuoriuscire. Arne Larsson subì durante la vita un totale di 26 impianti e morì nel 2001 all’età di 86 anni, essendo sopravvissuto al chirurgo che gli aveva impiantato il pacemaker salvavita.

Mezzo secolo di storia delle conoscenze elettrofisiologiche e del progresso tecnologico degli stimolatori cardiaci ha visto milioni di persone trattate efficacemente con device sempre più performanti. Oggi il peso dei pacemaker è inferiore ai 30 grammi per 4 millimetri di spessore e le batterie che lo alimentano hanno una durata di 3-4 anni in caso di stimolazione continua. Negli ultimi 50 anni, in Italia, sono stati installati più di un milione e mezzo di pacemaker.
A spiegare l’evoluzione del trattamento elettrico di molte cardiopatie è il Dottor Michele Senni, responsabile dell’Unità di Medicina Cardiovascolare degli Ospedali Riuniti di Bergamo.
Lo stimolatore cardiaco è un dispositivo medico, che viene impiegato in soggetti con importanti alterazioni del ritmo cardiaco e conseguente compromissione emodinamica. Negli ultimi anni è stato sviluppato un nuovo dispositivo, il defibrillatore impiantabile (ICD), capace di identificare automaticamente le aritmie ventricolari e di convertirle con una scossa elettrica. Il primo apparecchio di questo tipo fu impiantato nel 1980 e oggi “è la punta diamante dei pacemaker”. In persone che hanno subito un infarto con potenziale insorgenza di aritmie minacciose, l’ICD permette di ridurre il rischio di morte improvvisa.
Nella sua evoluzione più recente, lo stimolatore cardiaco trova applicazione nella terapia della resincronizzazione ventricolare.
I pacemaker, in questo tipo di applicazione “migliorano la contrattilità del cuore tenendo sincronizzati i due ventricoli, quando questi sono affetti da miocardiopatia con disfunzione e dilatazione”, chiarisce Senni. La diffusione dei dispositivi per la terapia elettrica del cuore sta crescendo velocemente anche in Italia: ogni anno vengono impiantati circa 58 mila pacemaker tradizionali, 13 mila ICD. Questi dati sono in linea con “quelli degli Stati Uniti dove vengono effettuati circa 250 mila impianti anno”, spiega Senni.
Per identificare chi ha bisogno di questa terapia e i pazienti nei quali è indicato l’impianto sono state definite linee guida nazionali e internazionali. “Basandosi su queste linee guida, il numero di impianti effettuati in Italia, non è sufficiente” avverte Senni, “quelli raccomandati sarebbero molti di più”. Tra i motivi di questo scostamento tra le indicazioni teoriche e il modo reale “vi è soprattutto il costo degli apparecchi”. Il costo dei pacemaker varia tra i mille e i tre mila euro mentre i defibrillatori costano circa 10 mila euro. Il costo della terapia elettrica dovrebbe essere paragonato con il costo sanitario dei malati cui non venga applicata questa terapia, tenendo presente che il ricovero in ospedale di un giorno costa circa 500 euro.
La tendenza ad applicare la terapia elettrica in un numero di pazienti inferiore a quello identificato, secondo le linee guida, è presente anche in Canada e Stati Uniti dove sono in corso studi per capire le vere motivazioni di tale atteggiamento.
La via per gestire questo scostamento identificata da Senni è quella di “selezionare i pazienti stratificando il rischio”. Proprio questa metodologia è “allo studio in diversi centri, anche se non sono state ancora prodotte evidenze”, spiega Senni. Questi studi e strumenti permetterebbero anche di migliorare le stesse linee guida.
Le evoluzioni future sono molte. Ad esempio, già oggi alcuni pacemaker possono comunicare con il medico dati relativi al funzionamento del cuore e i dati emodinamici. “Ma”, come avverte Senni, “il problema sarà il fatto di non poter gestire la mole di dati da parte del medico per tutti i propri pazienti”. La soluzione potrebbe quindi essere la “creazione di strutture dedicate al monitoraggio dei dati provenienti da strutture esterne all’ospedale, evidenziando al medico solo le situazioni di possibile rischio”.
Ulteriori evoluzioni sono legate “alle dimensioni e alla durata della batteria, alla riduzione di interventi successivi, alla facilità di impianto e alla limitazione del numero degli shock inappropriati che avviene nei defibrillatori nel 20% dei casi”.

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