La fistola durale è una patologia vascolare poco conosciuta che colpisce le strutture di rivestimento del sistema nervoso centrale e può causare danni al cervello e al midollo spinale.
Non è più rara delle altre patologie cerebro-vascolari, ma è difficile da diagnosticare e comprendere nel suo significato, nella sua anatomia, nei suoi sintomi e in particolare nei suoi rischi. Esistono infatti forme estremamente benigne che non richiedono trattamento, ma anche forme più gravi che mettono a rischio la funzione cerebrale del paziente. Per poter capire cos'è la fistola durale bisogna prima capire cos'è la dura madre. Come spiega il Dottor Nunzio Paolo Nuzzi, direttore della Struttura Complessa di Neuroradiologia dell'Ospedale Galliera di Genova: “La dura madre è uno spesso foglietto di tessuto molto resistente, che serve da rivestimento per il cervello e il midollo spinale all'interno del cranio e del canale vertebrale”.

Per motivi che ancora non si conoscono completamente, ma che sono dovuti a fenomeni infiammatori e di trombosi venosa, nello spessore della dura madre può formarsi un fitto reticolo di vasi anormali che mette in comunicazione diretta le arterie con le vene, creando una specie di corto circuito. Questo reticolo è la fistola durale che causa un aumento del flusso e della pressione nelle vene coinvolte, danneggiandole. La fistola può formarsi in diversi punti e a seconda di dove si forma, i sintomi sono differenti. La sua pericolosità varia inoltre a seconda di quanto e come vengono danneggiate le vene coinvolte e di quali strade il sangue percorre per andare via dalla fistola. Questo è il principale motivo che rende complesse non solo la diagnosi, ma anche le valutazioni che deve fare il medico che si occupa di questa patologia. La fistola durale coinvolge le stesse vene che servono al cervello e al midollo spinale. In alcuni casi non crea particolari problemi, ma in altri casi può mettere gravemente a rischio la funzione cerebrale per congestione venosa e nei casi peggiori è in pericolo la vita stessa del paziente per emorragia cerebrale. Il sintomo più frequente che svela la patologia è il soffio all'orecchio, un altro disturbo tipico è l'iperemia congiuntivale associata a proptosi, ma si possono riscontrare anche disturbi genitourinari, della sensibilità e del movimento degli arti inferiori, che possono portare progressivamente alla paraplegia. La diagnosi di fistola durale risulta essere estremamente difficile perché tutti questi sintomi possono verificarsi anche in altre condizioni morbose, e d'altra parte forme molto gravi possono anche essere asintomatiche fino a quando non sfociano in un'emorragia cerebrale. Diversi sono quindi gli specialisti che possono individuare questa patologia, ma l'unica metodica diagnostica che permette con certezza di confermare o escludere la fistola durale è l'angiografia digitale. Si tratta di un esame invasivo, che comporta dei rischi di danno vascolare o di deficit neurologici attorno allo 0,2 - 0,5% per chi vi si sottopone, ma come spiega il Dottor Nuzzi: “va necessariamente eseguita anche per poter valutare le caratteristiche della fistola durale, consentendo di esprimere il corretto giudizio prognostico sulla malattia”. Viene eseguita in centri specializzati per tali patologie, solitamente in regime di ricovero breve (1 giorno) o day hospital; prevede il posizionamento del paziente su un lettino in sala angiografica, la preparazione di un campo sterile e l'incannulamento di un'arteria per consentire il passaggio di un piccolo catetere che attraverso l'aorta giunga fino ai vasi che alimentano la fistola. Dopo la diagnosi di fistola durale, l'angiografia permette di valutare la gravità della condizione, per decidere se essa richiede o meno trattamento, e quale. Esistono delle classificazioni che aiutano i medici in questo, ma è comunque necessario che il quadro sintomatologico e soprattutto quello angiografico vengano valutati da specialisti che siano particolarmente esperti di questa patologia per essere certi che i possibili rischi di un trattamento aggressivo siano giustificati. Il trattamento della fistola durale può essere di tipo medico, con antiaggreganti, anticoagulanti e cortisonici nei casi meno gravi, nei casi più gravi è necessaria la sua completa eradicazione. A questo fine il trattamento classico è di tipo neurochirurgico, il quale richiede una craniotomia a volte molto ampia e notevole esperienza da parte dell'operatore. Attualmente esistono valide alternative al trattamento chirurgico utilizzando la via endovascolare: percorrendo le arterie o le vene cerebrali, con sottili cateteri appositamente studiati si può raggiungere la fistola e trattarla localmente utilizzando differenti tecniche di embolizzazione per occluderla in maniera temporanea o meglio definitiva. Nonostante l'intervento richieda alcune ore e venga eseguito in anestesia totale, i vantaggi del trattamento endovascolare sono molteplici: si tratta infatti di tecniche meno invasive, che comportano rischi generali minori ed è meglio tollerato dal paziente, con conseguenti tempi di ospedalizzazione molto più brevi. Il trattamento endovascolare è quasi sempre fattibile, anche se a volte può non essere risolutivo e diviene necessario ricorrere all'intervento neurochirurgico classico, oggi sempre meno praticato. “La scelta della terapia più adatta per ogni singolo paziente”, spiega il Dott. Nuzzi, “richiede un approccio multidisciplinare; per questo motivo, è necessario che la diagnosi e il trattamento della fistola durale vengano eseguiti in un centro con un elevato livello di competenze sia di tipo neurochirurgico, sia di tipo neuroradiologico interventistico “.