La fenestrazione aortica è tecnica chirurgica complessa utilizzabile in casi selezionati nel trattamento delle dissezioni aortiche. Questa patologia dal punto di vista anatomo-patologico è causata da una improvvisa lacerazione della tonaca intima dell'aorta che consente al sangue, spinto dalla forza della pressione arteriosa, di formare un “falso” lume nello spessore della parete distruggendo la tonaca media e scollando l'intima dall'avventizia per una distanza variabile lungo il decorso del vaso.

Il Dott. Ricci, Direttore dell’Unità Operativa di Radiologia Vascolare ed Interventistica, dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Siena, spiega che i principali fattori di rischio per questa patologia sono rappresentati dall’ipertensione, dai disordini del connettivo come la sindrome di Marfan e di Eherl-Danlos, la valvola aortica bicuspide, la gravidanza, il fumo ed i traumi toracici. L’età media dei pazienti è compresa fra i 50 ed i 70 anni ed è molto più frequente negli uomini che nelle donne con un rapporto medio di 3 a 1. La classificazione più utilizzata al livello internazionale è quella di Stanford che la divide in dissezione tipo A quando è interessata l’aorta ascendente ed in tipo B quando è interessata la sola aorta discendente dopo l’origine dell’arteria succlavia sinistra. La dissezione aortica è gravata da una elevata mortalità che varia dal 58% ad un mese nei pazienti con dissezione di tipo A non sottoposti ad intervento chirurgico contro il 26% dei pazienti operati; per la dissezione di tipo B la mortalità è di circa il 10% (dati IRAD). Il principale sintomo riportato è il dolore che comunemente nei pazienti con dissezione di tipo A riferiscono come dolore precordiale o nelle porzioni anteriori del torace; nelle dissezioni di tipo B invece viene riferito nelle porzioni posteriori dell’addome. La diagnosi di dissezione viene normalmente effettuata mediante l’esecuzione di Angio-Tc che oltre a stabilire l’estensione della dissezione consente anche di pianificare al meglio l’intervento chirurgico od endovascolare da eseguire. Le principali complicanze, spesso letali per il paziente con dissezione, sono rappresentate dalla rottura dell’aorta, dall’estensione della dissezione alle arterie coronarie, ai tronchi epiaortici (arterie carotidi e succlavie) ed ai rami viscerali (tripode celiaco, arterie renali ed arteria mesenterica superiore ed inferiore) creando una complicanza spesso letale definita malperfusione. Il trattamento della dissezione aortica di tipo A è sempre chirurgico e consiste nella sostituzione dell’aorta ascendente con una protesi. Il trattamento della dissezione di tipo B negli ultimi anni ha subito una rivoluzione attraverso lo sviluppo delle endoprotesi. Queste protesi vengono introdotte normalmente dall’arteria femorale comune a livello inguinale e portate in aorta toracica fino a coprire la lacerazione della parete aortica impedendo al sangue di penetrare nel falso lume. Non esistono molte tecniche endovascolari di fenestrazione del flap intimale, e a Siena abbiamo effettuato un particolare intervento endovascolare di fenestrazione aortica su un paziente affetto da dissezione di tipo A, operato chirurgicamente di sostituzione dell’aorta ascendente, a cui residuava una dissezione di tipo B.
Nell’arco di 2 anni il paziente aveva sviluppato un aneurisma del falso lume dell’aorta toracica discendente di 65 mm diagnosticato mediante Angio-Tc. Questo paziente non presentava fori di comunicazione tra vero e falso lume a livello toracico ma solamente multipli fori in aorta addominale fino al principale localizzato in arteria iliaca esterna sinistra, in assenza di segni di malperfusione. L’Angio-Tc preoperatoria documentava la nota dissezione residua di tipo B con un buon colletto prossimale.La “landing zone” distale invece presentava un diametro di 31 mm ed era divisa in 2 parti, sostanzialmente simmetriche fra di loro, dal flap intimale della dissezione residua. Da tenere in considerazione il fatto che non erano presenti fori di ingresso prossimali e che l’aneurisma del falso lume era incrementato sensibilmente solamente con flusso proveniente dai fori di rientro distali. Per tale motivo era necessario escludere completamente la sacca aneurismatica. In base all’Angio-Tc preoperatoria abbiamo scelto una endoprotesi del tipo Relay tapered (conica) le cui dimensioni erano 38x34x190 mm embricata con una ulteriore endoprotesi Relay 34x34x100 mm. Per essere sicuri che la protesi aderisse correttamente alla parete aortica nella landing zone distale si rendeva necessario procedere alla manovra di fenestrazione aortica per un tratto di circa 10 cm. In considerazione della notevole estensione del tratto da fenestrate le normali tecniche conosciute non ci davano sufficienti garanzie di successo, per tale motivo abbiamo sviluppato una nuova tecnica di fenestrazione mai usata fino ad ora. Tale tecnica consiste nel creare un foro nel flap intimale utilizzando una guida a RF del tipo Baylis PowerWire (ab medica). Fatto questo la guida a RF viene fatta passare attraverso il foro appena creato dal falso al vero lume. Attraverso un sistema di recupero tipo Goose Neck la guida a RF viene catturata e fatta fuoriuscire dall’accesso femorale controlaterale a quello di ingresso in modo da creare una teleferica. La guida a RF viene sostituita con un'altra guida teflonata e attraverso un movimento a sega tipo quello del filo interdentale viene molto delicatamente seghettato il flap intimale per il tratto desiderato. Tutta la procedura è stata contemporaneamente seguita per via fluoroscopica ed ecografica mediante IVUS per ridurre al minimo i rischi intraoperatori. Una volta seghettato il flap intimale è stato possibile posizionare le due endoprotesi scelte. Il controllo finale ha documentato un ottimo risultato immediato con completa esclusione della sacca aneurismatica del falso lume e un’ottima adesione dell’endoprotesi alla parete aortica nel tratto sottoposto alla procedura di fenestrazione. Con questa operazione si può ottenere una fenestrazione molto lunga e al tempo stesso anche molto ampia, potendo creare una zona di atterraggio che sia adeguata all’impianto di un’eventuale endoprotesi. Studi in cui sono stati comparati il trattamento endovascolare e quello tradizionale delle dissezioni croniche tipo B hanno evidenziato percentuali di sopravvivenza superiori con riduzione delle complicanze nei pazienti trattati per via endovascolare.